FORMULARZ  ZGŁOSZENIOWY

1.Nazwa organizacji / instytucji zgłaszającej kandydata do konkursu lub potwierdzającej jego    
  działalność

	
2.Adres, telefon, e-mail organizacji:

	
3.Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,      
   e-mail:

4.Imię i nazwisko kandydata lub nazwa grupy wolontariuszy,  (wraz z podaniem aktywności zawodowej: uczeń, student, pracujący, bezrobotny, senior - emeryt) 

5. Rok urodzenia wolontariusza w przypadku zgłoszeń pojedynczych kandydatów: ………………….

6. Rok, od którego kandydat jest wolontariuszem i wykonuje swoją pracę opisaną w formularzu 
    zgłoszeniowym:
                              ……………………………..
7. Kontakt do kandydata lub przedstawiciela grupy wolontariuszy: adres pocztowy, telefon, e-mail:

.................................................................................................................................................

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.

Do formularza dołączyć należy opis działalności nominowanej osoby/grupy pod kątem następujących kryteriów oceny: zaangażowanie, innowacyjność, skuteczność, partnerstwo.

Opis powinien być zamieszczony na max. 4 stronach maszynopisu i dołączony do formularza zgłoszeniowego. Opis może mieć dowolną formułę np. wspomnienie, relację, refleksje, pamiętnik itp. 

Opis musi być sporządzony w formie maszynopisu lub wersji elektronicznej !

W przypadku wysłania zgłoszenia pocztą elektroniczną prosimy nie załączać plików ze zdjęciami, scanów dyplomów, artykułów prasowych itp.!

Formularz wraz z dołączonym opisem działalności nominowanego kandydata należy przesłać do właściwego Centrum Wolontariatu lub współpracującej placówki (wg. załączonej listy) do dnia               15 października  2012 r. (decyduje data wpłynięcia zgłoszenia do organizatorów).

Nominowani kandydaci wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych przez organizatora konkursu w sprawach dotyczących jego realizacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 oraz publikacji nadesłanych prac. (Dz. U. Nr. 133, poz 883)
W przypadku uzyskania nominacji do finału konkursu na poziomie regionalnym i/lub ogólnopolskim, kandydaci wyrażają zgodę na opublikowanie swoich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, wizerunek (zdjęcie, video), na stronach internetowych organizatorów, w publikacjach, materiałach promocyjnych oraz w prasie i w mediach.

..............................................							............................................................
Podpis zgłaszającego									Podpis kandydata