OŚWIADCZENIE 

 

Ja niżej podpisany/a .............................................................................................. 

Zamieszkały/a ........................................................................................................ 

legitymujący/a się dowodem osobistym ............................................................... 

wydanym przez ...................................................................................................... 

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia 
wolności do lat 3 za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 

 

o ś w i a d c z a m 

- iż nie byłem/byłam karany/karana za przestępstwo 

- nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego, 

- posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. 

 

 

....................................... ...................................... 

(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)