Załącznik do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu  do spraw
Pożytku Publicznego z dnia 24 października 2018 r. (poz. 2055)

Załącznik nr 1

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego1)		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)		
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego	
1. Tytuł zadania publicznego 		
2. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data
rozpoczęcia 		Data 
zakończenia 		
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
	
_____________________________
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.	

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
	
5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą
wykorzystane w realizacji zadania 	

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego	
	Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość
PLN	Z dotacji	Z innych
źródeł		
	1.	Koszt 1					
	2.	Koszt 2					
	3.	Koszt 3					
	4.	Koszt 4					
	5.	Koszt 5					
	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					
V. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań  podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na  ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 	
	..............................................................................		Data .......................................................	
	..............................................................................			
	..............................................................................			
	(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)