Kwestionariusz osobowy 

 

1. Imię (imiona) i nazwisko ...................................................................................................... 

b) imiona rodziców........................................................ ..................................................... 

c) nazwisko rodowe ................................................................................................. 

2. Data i miejsce urodzenia 

 

3. Obywatelstwo 

 

4. Numer ewidencyjny (PESEL) 

 

5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 

 

6. Numer Oddziału Narodowego Funduszu 
Zdrowia 

7. Nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego 

 

8. Miejsce zameldowania.................................................................................................................................................. 

 (dokładny adres) 

.......................................................................................................................................................................................... 
(adres do korespondencji) (telefon) 

 

9. Nr rachunku bankowego: 

.................................

 
10. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 są zgodnie z dowodem osobistym seria ........................................... 

 
nr........................................ wydanym przez ....................................................................................................................... 

 

w............................................................... ............................................................. albo innym dowodem tożsamości 

 (data wydania dowodu osobistego) 

 

 
............................................................................................................................................................................................................ 

 (miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz) 



 

11. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. nr 25 z 1997 r. 
poz. 970) oświadczam, że: 

- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych* 


- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy 

w .............................................. od dnia ............................... z prawem* bez prawa* do zasiłku dla bezrobotnych*. 

12. Jestem objęty obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym – tak / nie* 

 

13. Jestem objęty obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym – tak / nie* 

 

14. Mam ustalone prawo do emerytury, renty – nie / tak* - nazwa świadczenia i nr nadany przez ZUS: 
……………………………………………………………………………………………………………… 

 

15. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności – tak / nie*: stopień: ………………………………………………… 

 

16. Oświadczam, że moje wynagrodzenie ze stosunku do pracy z ....................................................................................... 
przewyższa najniższą krajową i nie wnoszę o dodatkowe ubezpieczenie z tytułu umowy. 

 

17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Chrzanowie zawartych w 
kwestionariuszu osobowym dla potrzeb związanych z zatrudnieniem oraz dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych, zgodnie 
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz ustawą z 
dnia 22 marca o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1593 z późn. zm.) 

 

 

 

.............................................................................. .................................................................................... 
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz) 


* niepotrzebne skreślić