UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO – instrukcja wypełniania	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta	Należy wpisać Zarząd Powiatu Chrzanowskiego 	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Rodzaj zadania określony jest w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Musi być również zgodny 
z aktualnym Programem współpracy powiatu chrzanowskiego z organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego (§ 7 Zakres przedmiotowy współpracy).	
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
Należy podać pełną nazwę oferenta, formę prawną, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu.	
2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	Należy podać dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty.	
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego	
1. Tytuł zadania publicznego 	Należy podać nazwę własną zadania przedstawianego w ofercie nadaną przez oferenta.	
2. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data
rozpoczęcia 	dd.mm.rr. 

należy podać termin realizacji zadania od-do nie dłuższy niż 90 dni kalendarzowych

termin realizacji musi obejmować cały zakres działań związanych 
z realizacją zadania, wydatki z dotacji mogą być ponoszone dopiero od dnia podpisania umowy z Powiatem Chrzanowskim.

	Data 
zakończenia 	dd.mm.rr.	
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
Należy w sposób zwięzły opisać zadanie publiczne zaproponowane do realizacji przez oferenta. Należy jasno wskazać cel zadania, który powinien być: skonkretyzowany (jasny, czytelny, niebudzący wątpliwości), mierzalny ilościowo (po wykonaniu zadania będzie możliwe stwierdzenie czy został osiągnięty), realny (możliwy do osiągnięcia), określony 
w czasie. Należy dokładnie określić miejsce realizacji zadania, opisać grupę odbiorców, liczbę jego uczestników, wiek, specyficzne cechy odbiorców (jeśli istnieją). 
Należy opisać zaplanowane działania służące realizacji zadania, poprzez które zostanie osiągnięty jego cel, wkład osobowy oferenta, wkład rzeczowy. 	
_____________________________
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	
Należy podać nazwę rezultatu np. ilość uczestników, ilość imprez, ilość konkursów (rezultaty twarde) lub np. podniesienie świadomości uczestników w danej dziedzinie (rezultaty miękkie)	Należy podać liczbową lub procentową wartość przewidzianą do osiągnięcia w wyniku realizacji zadania przez oferenta w zależności od rodzaju rezultatu	Rezultaty twarde i miękkie wybrane przez oferenta powinny być mierzalne, związane z celem oferty, możliwe do zweryfikowania. Należy podać sposób monitorowania danego rezultatu i sposób jego pomiaru (np. lista uczestników, karta pracy, karta obserwacji, ankieta przed/po)	

	
5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą
wykorzystane w realizacji zadania 	
Należy opisać dotychczasowe doświadczenie oferenta w realizacji zadań zgodnych z przedstawianą ofertą, opisać własne zasoby kadrowe i rzeczowe – wkład osobowy (liczbę osób, kwalifikacje, zakresy zadań) i wkład rzeczowy (np. przedmioty, pomieszczenia, sprzęt itp.), jakie oferent ma zamiar wykorzystać celem realizacji zadania publicznego. Należy podać czy oferent do tej pory korzystał z dofinansowania ze strony Powiatu Chrzanowskiego (nazwa zadania i rok realizacji).	

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego

Należy przygotować kosztorys w tabeli poniżej zgodny z opisem, celem, zadaniami i działaniami opisanymi w ofercie. Podać tylko takie rodzaje kosztów, które są związane bezpośrednio z realizacją zadania i są niezbędne do jego prawidłowego przebiegu. Wartość wnioskowanego dofinansowania nie może przekroczyć 10 000 zł. Koszty należy podawać w wartościach brutto. Przykładowe rodzaje kosztów to: druk materiałów promocyjnych, wynajem sali, transport uczestników, promocja zadania, wynagrodzenie trenerów itp.	
	Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość
PLN	Z dotacji	Z innych
źródeł		
	1.	Koszt 1					
	2.	Koszt 2					
	3.	Koszt 3					
	4.	Koszt 4					
	5.	Koszt 5					
	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					
V. Oświadczenia 
Należy dokonać właściwych skreśleń w punktach 3,4,5. Podpis lub podpisy pod oświadczeniami składają wyłącznie osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań ze strony oferenta, zgodnie z danymi zawartymi w KRS lub innym dokumencie. Proszę opatrzyć podpisy pieczęciami imiennymi lub, w wypadku ich braku, proszę złożyć czytelny podpis imieniem i nazwiskiem oraz podać funkcję. 

Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań  podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na  ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 	
	..............................................................................		Data .......................................................	
	..............................................................................			
	..............................................................................			
	(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)			

Niezbędne załączniki do oferty: 

1.	Aktualny odpis z właściwego rejestru KRS lub odpowiednio innego rejestru lub ewidencji.
2.	Aktualne sprawozdanie merytoryczne i finansowe (w przypadku organizacji działających krócej niż 1 rok kalendarzowy oświadczenie o braku ww. dokumentów).
3.	Kopia oryginału statutu opatrzonego pieczątką organizacji oraz podpisami organu uprawnionego 
do reprezentacji organizacji.

Załączniki dostarcza się w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem, opatrzonej na każdej ze stron dokumentu aktualną datą oraz podpisem osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta